Mês: agosto 2020

(A pediatra Dra. Elenice fala sobre o tema)

Melatonina é a bola da vez quando falamos de insônia infantil. Esse hormônio é vendido sem receita e com isso tem sido usado indiscriminadamente diante de qualquer queixa no sono inclusive em bebês. Mas será mesmo essa a pílula mágica para dormir bem? A Dra. Elenice Mariotto Blaya responde: Infelizmente não!

A melatonina é secretada naturalmente pelo nosso organismo à noite. É ela que sinaliza o nosso corpo que é hora de dormir. Ter uma boa rotina de sono, com diminuição do ritmo das atividades e da luminosidade da casa ajuda nesse processo. Como qualquer hormônio atua também na regulação de outros processos importantes no nosso organismo, como no sistema imune e reprodutivo. Quando suplementamos a melatonina ARTIFICIALMENTE influenciamos todos esses processos.

Além disso, segundo a Dra. Elenice, ela não funciona para diminuir o número de despertares nos bebês. É natural que bebês despertem a noite para serem alimentados ou consolados. A consolidação do sono noturno é um processo de amadurecimento que leva tempo e é altamente influenciado por fatores externos. Quando os despertares são excessivos e prejudicam a dinâmica da família podemos utilizar estratégias comportamentais para facilitar esse processo (que nada tem a ver com abandonar os bebês nem privá-los de afeto).

Não que a melatonina artificial nunca possa ser utilizada. Ela pode ser utilizada no tratamento de distúrbios do ritmo circadiano e no tratamento da insônia em crianças com deficiência visual, paralisia cerebral ou transtornos do neurodesenvolvimento como o autismo, sempre sob indicação e acompanhamento médico e com muita cautela, como qualquer medicamento!

Dra. Elenice Mariotto Blaya é médica pediatra e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara, Informações pelo telefone 3344-3600.

 

 

(Dr. Mario Blaya explica sobre o PH)

O corpo humano merece atenção em todos os detalhes. E na mulher uma atenção especial deve ser com o PH vaginal.

Dr. Mario Blaya, médico ginecologista e obstetra explica que o PH é o método que avalia e mede o grau de acidez do local ou de uma determinada solução. Seus níveis podem variar de acordo com a mudança de temperatura e concentração de substâncias, ácidos ou sal.

A Avaliação do pH é considerado o termômetro da saúde da vagina e para se levar em consideração os valores, observa-se assim:

• 0 a 7 – Ácida
• 7 a 14 – Alcalina

Na área externa da vagina possui uma camada protetora produzida naturalmente ácida que tem a função de prevenir a multiplicação de bactérias e microrganismos invasivos. Essa acidez do pH é um sistema natural de defesa do corpo, que previne infecções, controla odores e irritações, por isso é tão importante manter o pH vaginal sempre equilibrado.

A melhor maneira de manter o pH vaginal equilibrado, segundo Dr. Mario, é através dos cuidados com a área vaginal e sua higienização adequada. Apesar da vagina ter essa produção natural de autoproteção, alguns fatores externos estão ligados a alterações no pH vaginal e de descontroles na região, ocasionado alteração do pH vaginal o deixando mais ácido que o normal, sendo prejudicial para a saúde feminina, como o próprio suor, uso de roupas muito justas, falta de ventilação, uso de roupas intimas de tecidos sintéticos e até mesmo uma higiene da área inadequada.

Temos que alertar, que quando falamos sobre higienização inadequada da área vaginal, não estamos nos referindo a não tomar banho por exemplo, mas também no excesso da higienização que pode ser prejudicial. Como também o uso de produtos incorretos que alteram o pH vaginal, como os sabonetes comercializados no mercado altamente alcalinos, ou bactericidas ou neutros, que podem alterar a função protetora natural da vagina.

Quando ocorre esse descontrole da flora vaginal alterando o pH, a vagina está desprotegida de invasões de bactérias e fungos que resultam em doenças na área, como alguns corrimentos, a candidíase ou a vaginose, que são doenças muito comuns nesses casos.

Quando há esse descontrole, o ginecologista deve ser consultado, pois somente ele poderá avaliar o caso e indicar o melhor tratamento.

Dr. Mario Blaya é ginecologista e obstetra integrante do corpo clínico da Saúde Center Clínica e responsável técnico pela Saúde Center Fertilidade, de Tapejara.  Informações pelo telefone 3344-3600.

Cremers: 15974

RQE: 7859

(Dr. Gereson Peres esclarece)

O pneumococo (bactéria Streptococcus pneumoniae) é causa frequente de otite média aguda, pneumonias, bacteremias e meningites. A maior incidência de doença pneumocócica ocorre nos primeiros anos de vida e na idade avançada. O principal reservatório do Streptococcus pneumoniae é a nasofaringe. Taxas de colonização variam de acordo com a idade; estima-se que de 30% a 70% das crianças e menos que 10% dos adultos sejam colonizados pelo S. pneumoniae.

Atualmente, existem no Brasil 3 tipos de vacinas contra as pneumonias e doenças  pneumocócicas invasivas. As vacinas 10-valente e 13-valente são do tipo conjugadas e a 23-valente é do tipo polissacarídica. As vacinas pneumocócicas conjugadas (10-valente e 13-valente) possuem uma proteína carreadora que é capaz de estimular uma resposta imunológica T-dependente, a qual é superior àquela gerada pelas vacinas que não apresentam essa tecnologia. Essas vacinas protegem contra um número menor de sorotipos quando comparadas às polissacarídicas (23-valente). Entretanto, induzem uma resposta imunológica superior por desencadearem uma resposta T-dependente, estimulando as células B a produzirem anticorpos mais robustos e duradouros. Estes anticorpos apresentam maior avidez pelos antígenos, longa duração e há a formação de memória imunológica. Além disso, as vacinas conjugadas conseguem eliminar os pneumococos que colonizam a nasofaringe e, portanto, diminuem o estado de portador.

Essas vacinas estão disponíveis nas clínicas particulares de vacinas e a 10-valente nos postos de saúde como rotina e a 13-valente e a 23-valente nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) conforme a indicação clínica para pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos, ou que apresentam outras condições de risco e outros grupos especiais que devem ser atendidos na rede pública de serviços de saúde.

As recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Imunologia (SBIm) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) diferem no esquema de doses da recomendação prevista no Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da saúde.

A Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Imunologia e o Programa Nacional de Imunizações indicam a vacina Pneumocócica conjugada para todas as crianças até 5 anos de idade. O PNI utiliza a vacina pneumocócica conjugada 10-valente no esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4 meses, seguidas de um reforço aos 12 meses, podendo ser aplicada até os 4 anos e 11 meses de idade nos postos de saúde. A SBP e a SBIM recomendam, sempre que possível, o uso da vacina conjugada 13-valente, pelo seu maior espectro de proteção, no esquema de três doses no primeiro ano (2, 4, e 6 meses) e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses de vida nas clínicas particulares de vacinas. Crianças saudáveis com esquema completo com a vacina 10-valente podem receber dose(s) adicional(is) da vacina 13-valente, até os cinco anos de idade, com o intuito de ampliar a proteção para os sorotipos adicionais em relação à 13-valente. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva devem receber também, a partir de 2 anos de idade, a vacina polissacarídica 23-valente, com intervalo mínimo de dois meses entre elas.

Adolescentes e adultos até 59 anos tem a vacinação indicada a critério médico de acordo com suas doenças de base e riscos de complicações. O esquema sequencial de VPC13 e VPP23 também é recomendado para indivíduos portadores de algumas comorbidades e pode ser adquirido junto aos CRIEs através de solicitação do médico assistente.

A Sociedade Brasileira de Imunizações e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam a vacinação pneumocócica para adultos maiores de 60 anos em um esquema sequencial com a vacina pneumocócica conjugada 13-valente e a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente. Iniciar com uma dose da 13-valente seguida de uma dose de 23-valente seis a 12 meses depois, e uma segunda dose de 23-valente cinco anos após a primeira. Para aqueles que já receberam uma dose de 23-valente, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de 13-valente. A segunda dose de 23-valente deve ser feita cinco anos após a primeira, mantendo intervalo de seis a 12 meses com a 13-valente. Para os que já receberam duas doses de 23-valente, recomenda-se uma dose de 13-valente, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de 23-valente. Se a segunda dose de 23-valente foi aplicada antes dos 60 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.

Dr. Gerson Peres é médico pediatra e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

(Dra. Mariza Rosa, cardiologista explica)

O colesterol elevado no sangue é uma das principais causas de dessas patologias, e pode levar ao infarto e acidente vascular cerebral (AVC), importantes fatores de risco de morte.

As doenças cardiovasculares são líderes de mortalidade no Brasil. Aproximadamente 14 milhões de brasileiros têm alguma doença no coração e mais de 380 mil morrem por ano em decorrência dessas enfermidades, o que corresponde a 30% de todas as mortes no país.

A cardiologista Dra. Mariza Garcia Rosa explica que, produzido no organismo, o colesterol é uma gordura com a função de manter as células em funcionamento para produção de hormônios e da bile, metabolização de vitaminas, entre outras funções.

Existem dois tipos de colesterol presentes na corrente sanguínea. O LDL, conhecido como “ruim”, e o HDL, que protege o coração de doenças e, por isso, é considerado “bom”. Um dos motivos da alteração dos níveis de colesterol ruim é o consumo excessivo de gorduras saturadas e trans, presentes em alimentos de origem animal, como carnes, ovos, derivados do leite, além de produtos ultra processados, como biscoitos, margarina, salgadinhos de pacote, comidas congeladas, bolos prontos e sorvete.

Um dos mitos é acreditar que o colesterol é problema apenas de quem sofre de obesidade. Pessoas magras também podem apresentar descontrole nos níveis de gordura no sangue e estar no grupo de risco de infarto e AVC. “É importante que as pessoas saibam que o colesterol elevado, na maioria dos casos, não dá sinais nem qualquer tipo de sintomas. Por isso, é essencial fazer os exames periódicos e acompanhamento médico, além de adotar hábitos que incluem a alimentação saudável e adequada e a prática de atividades físicas regularmente”, explica Dra. Mariza.

O diagnóstico para risco cardiovascular é feito pelo médico, que avalia além dos valores de colesterol e frações, também leva em consideração à genética, a história familiar e todos os fatores de risco associados para fechar o diagnóstico e definir a conduta.

“Neste momento de crise de saúde pública (Coronavírus), é muito importante que os pacientes cardiopatas saibam sobre os riscos que correm ao se contaminarem com o coronavírus, como eles devem evitar o contágio – medida baseada principalmente no isolamento social – e manter os cuidados para o controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol. Também devem seguir seus tratamentos específicos, fazendo o uso regular dos seus medicamentos conforme prescrição médica, atentarem-se para a prevenção às doenças cardiovasculares conforme as recomendações da diretriz de prevenção da SBC e a buscarem precocemente por assistência médica em caso de surgimento de sintomas de Covid-19”, indica a cardiologista.

Dra. Mariza Garcia Rosa é médica cardiologista e integrante do corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

Cremers: 18564

RQE: 10590

(Dra. Elenice fala da Síndrome da Morte Súbita)

A síndrome da morte súbita do lactente é definida como a morte súbita e inesperada em bebês no primeiro ano de vida, e que permanece sem causa definida mesmo após ampla investigação.

Apesar de rara, é uma das principais causas de mortalidade infantil nos países desenvolvidos. Um horror para qualquer mãe. Felizmente, existem medidas simples que ajudam a diminuir muito esse risco.

A Dra. Elenice Mariotto Blaya, médica pediatra, lembra que entre as causas facilmente modificáveis, a mais importante é a posição do bebê. Bebês menores de um ano devem dormir de barriga para cima. SEMPRE! Até que aprendam a rolar sozinho, a partir daí, ficam livres para escolher qualquer posição.

Essa medida já é recomendada desde a década de 90 (e levou a uma queda enorme nos índices de morte súbita a época). Mesmo assim, ainda hoje existem famílias que ficam com medo de posicionar o bebê dessa maneira, com medo de que ele regurgite e aspire o leite.

Não tem dúvida! Posição de bebê dormir não é de ladinho, nem de bruços. É barriga para cima! Pela segurança dele!

Dica da Dra. Elenice Mariotto Blaya que é médica pediatra e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

(Dra. Morgana R. Rodrigues explica e dá dicas importantes)

1) O ideal da dieta deve preconizar:

– Evitar gordura saturada (de origem animal: carne vermelha, queijos amarelos) – deve ser menos de 10% nas dietas em geral e menos de 7% em pacientes de alto risco cardiovascular;

– Abolir gordura trans (aumenta o risco de formação de placas de gordura nos vasos)

– Trocar por gorduras poli-insaturadas (óleos vegetais e peixes de águas profundas ricos em ômega 3 e 6) e monoinsaturada (azeite de oliva, gordura do abacate). Há redução de eventos cardiovasculares em até 10% quando aumentado em 5% a ingesta dessas gorduras.

2) Dieta para manter o perfil lipídico em níveis adequados:

– 6 a 7 porções de legumes/verduras por dia

– Diminuir consumo de ultraprocessados e frituras (gordura trans)

– Aumentar consumo de gordura insaturada: óleos vegetais, peixes, azeite de oliva, abacate

– Diminuir consumo de gorduras saturadas

3) Álcool:

Atua desfavoravelmente nos níveis de triglicerídeos. O preconizado para a saúde cardiovascular é o consumo diário de até 30g de álcool para homens (2 taças de vinho) e até 10g nas mulheres (1 taça de vinho). Passar desse consumo implica em aumentar até 38% a chance do aumento de triglicerídeos.

Estudos recentes demonstrando aumento de risco de AVC hemorrágico e de risco cardiovascular. Dessa forma, o consumo saudável de álcool deve ser muito moderado.

Há uma associação entre peso e outras comorbidades e triglicerídeos: quanto maior o IMC (maior 25kg/m2) mais alto tende a ser o aumento de triglicerídeos.

 

 

4) Óleo de coco:

É um óleo misturado, formado principalmente por gordura saturada aumentando em até 10mg/dl os níveis de LDL (colesterol ruim) – sem efeito no emagrecimento (termogênico) e na melhora do risco cardiovascular.

5) Ômega 3:

As preparações de Ômega EPA + DHA (que são as vendidas no BR) não demonstram benefícios cardiovasculares (há aumento do LDL e do efeito inflamatório). Assim, deve ser preconizado o consumo de ômega na dieta (peixes de águas profundas) e não a suplementação em cápsulas até o presente momento.

6) Qual o óleo usar?

A banha de porco por ser uma gordura saturada é mais segura para aquecer, porém ela apresenta muito mais gordura saturada sendo prejudicial para o organismo. A gordura insaturada é menos estável para cozimento podendo ser deletérias à saúde. Cada tipo de óleo vegetal tem um ponto de fumaça diferente, assim tendo um ponto que se pode chegar de temperatura de aquecimento que pode ser mais saudável. Dessa forma, é importante buscar a ajuda da (o) nutricionista, pois este determinará qual o mais adequado para cada pessoa e seu perfil de dieta. O que é bem estabelecido é sempre moderar nas quantidades de consumo.

Dra. Morgana Regina Rodrigues é médica endocrinologista e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

CRM: 34563

RQE: 30206 / 30699

(Dra. Morgana lembrou a importância da data)

A data foi criada como forma de conscientização e prevenção de doenças cardiovasculares pelo processo de aterosclerose.

A Dra. Morgana Regina Rodrigues explica que o colesterol é essencial para a saúde do organismo, sendo utilizado na produção de hormônios esteroides, vitamina D, bile e formação de membranas celulares.

O problema está relacionado aos níveis elevados de colesterol no sangue, que são extremamente prejudiciais à saúde e uma das principais causas de doenças cardiovasculares, entre elas infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e um importantíssimo fator de risco de morte repentina.

O exame de perfil lipídico (colesterol total e frações e triglicerídeos) deve ser realizado na infância e na vida adulta. A frequência de realização e os níveis ideais variam para cada pessoa e deverão ser indicados pelo médico.

Ter o LDL-colesterol normal não é o suficiente. O perfil lipídico deve ser avaliado como um todo. Um dos tipos mais agressivos de dislipidemia, encontrado com frequência em indivíduos com diabetes é composto de triglicerídeos altos e o HDL-colesterol abaixo do recomendado.

Alguns pontos atuais que valem ser ressaltados:

– Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos não causam dor.

– O uso de estatina durante a infecção por COVID-19 não deve ser suspenso.

– Estatinas são seguras e não devem ser suspensos em indivíduos idosos.

Dra. Morgana Regina Rodrigues é médica endocrinologista e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

 

CRM: 34563

RQE: 30206/30699

(Dra. Luiza S. Mainardi explica)

No abdome existem muitas camadas. Uma delas se chama aponeurose. Esta camada é muito resistente e uma das responsáveis por manter os nossos órgãos no interior da barriga.

Segundo a Dra. Luiza Seganfredo Mainardi, quando há um defeito nessa camada, seja desde o nascimento ou adquirido após cirurgia ou trauma, o conteúdo de dentro da barriga pode sair por este “buraco”, criando um aspecto de “bola” no abdome, que tende a desaparecer quando o paciente se deita.

Podem sair por este defeito gordura e intestino. A correção é cirúrgica, com o fechamento do defeito e colocação de uma tela de proteção, que ajuda a diminuir o risco de reaparecimento da hérnia.

Quando a “bola” não desaparece ao deitar e o paciente apresenta dor intensa, existe a possibilidade de a hérnia estar encarcerada, “presa”, necessitando de avaliação médica e muitas vezes de cirurgia de urgência, pois pode estar comprometendo o funcionamento do intestino.

Dra. Luiza Seganfredo Mainardi é médica clínica e cirurgiã geral e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

 

CRM: 42476

RQE: 35147

(Você já ouviu falar sobres esta síndrome? A cardiologista Dra. Mariza explica)

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) está realizando um estudo inédito no país sobre a síndrome de Takotsubo, que vai criar um registro nacional sobre a doença. O mapeamento visa conhecer o perfil epidemiológico da síndrome no país para melhorar o diagnóstico, bem como proporcionar tratamentos mais eficazes e políticas públicas de prevenção à patologia.

A Dra. Mariza Garcia Rosa lembra que, também conhecida como “síndrome do coração partido” e “cardiomiopatia por estresse”, ela ocorre quando os músculos do coração enfraquecem, causando dor no peito, falta de ar ou cansaço, sendo desencadeada por eventos estressantes e não por bloqueios na corrente sanguínea, mas se apresenta como se fosse ataque cardíaco e pode ser fatal em casos raros, mas ainda tem perfil desconhecido no país.

O cenário brasileiro sobre a síndrome pode estar igual ao que vem acontecendo nos Estados Unidos, onde médicos da Cleveland Clinic, em Ohio, descobriram um aumento da incidência de Takotsubo durante a pandemia de Covid-19.

Foram analisados 1.914 pacientes por cinco períodos distintos ao longo dos dois meses, incluindo uma amostra de mais de 250 pacientes hospitalizados durante o pico inicial da pandemia. A média de idade da incidência da síndrome foi de 67 anos, majoritariamente em homens, contrariando os dados estatísticos que dizem que o maior acometimento da doença é em mulheres no período pós-menopausa. O curioso é que, embora a Covid-19 possa levar a complicações cardíacas, nenhum dos pacientes diagnosticados com Takotsubo descrita no artigo americano apresentou resultado positivo para a infecção.

“A pandemia por Covid-19 por si só gera grande estresse emocional, como acontece também em situação de guerra. A emergência em saúde devido ao novo coronavírus pode estar aumentando o número de infartos, de crises hipertensivas, de pessoas obesas, com ansiedade e depressão, em função de todo o contexto da pandemia, que causa falta de perspectivas e mudança de hábitos. Tudo isso leva a uma condição final de extremo estresse, que é gatilho para o desenvolvimento da síndrome de Takotsubo em indivíduos que têm predisposição genética”, explica a cardiologista.

“Os resultados mostram não se tratar de patologia benigna como se pensava. Há riscos de complicações e mortalidade. Estratégias de abordagem específica devem ser desenvolvidas a fim de melhorar a qualidade do atendimento e os desfechos clínicos desses pacientes”, afirma a médica.

Dra. Mariza revela que não existe tratamento específico para a síndrome. Mesmo assim, ele pode ser útil para reduzir o esforço do coração durante o processo de recuperação e evitar novas crises.

Técnicas de relaxamento e meditação também podem trazer alguns benefícios, já que se trata de cardiomiopatia induzida por estresse.

Não existe nenhuma fórmula eficaz para prevenir a síndrome do coração partido, mas é fundamental estar sempre alerta a fim de identificar os agentes estressores que podem provocar danos no organismo. Nesse sentido, a prática regular de exercícios físicos já demonstrou sua eficácia no controle do estresse que sobrecarrega o coração.

Dra. Mariza Garcia Rosa é médica cardiologista e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

 

Cremers 18564     

RQE 10590

(O Dr. Luis Eduardo Almeida, médico urologista reitera as indicações da SBU)

 

Apesar de ser conhecida popularmente como “andropausa”, não devemos chamá-la dessa forma porque difere de seu equivalente menopausa em vários aspectos: não ocorre em todos os homens que envelhecem, os sinais e sintomas não são exclusivos desta entidade e não se manifesta em uma estreita faixa etária.

O que pode ocorrer é uma diminuição da produção de testosterona – em geral, em torno de 12% a cada década de vida. Assim, o termo mais utilizado no Brasil é DAEM: Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino, que é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da diminuição da concentração de androgênios no homem. Estudos apontam que apenas cerca de 20% dos homens após os 40 anos terão a queda de testosterona.

Sintomas
Entre os sintomas, os que mais comumente podem estar presentes são:

Diminuição da força e da massa muscular
Diminuição da resistência física (fadiga)
Aumento da gordura (visceral)
Comprometimento da memória e funções cognitivas, depressão e irritabilidade
Diminuição da libido
Diminuição do número de ereções noturnas/matinais
Disfunção erétil

Causas
A deficiência da testosterona pode ser devida a alterações em vários níveis do eixo hipotálamo-hipofisário-testicular. Anormalidade nos testículos (DT primária), deficiência na hipófise ou hipotálamo (secundária) e mista (associação de primária mais secundária).

Fatores de risco
A idade talvez seja o maior fator de risco, já que sabemos que a incidência do DAEM aumenta com a idade.

Prevenção
Corrigir os fatores da síndrome metabólica, são importantes, afirma o Dr. Luis Eduardo. A Sociedade Brasileira de urologia enfatiza::

Obesidade
Hipertensão
Diabetes
Dislipidemias (presença de gordura no sangue, como colesterol e triglicérides)
Sedentarismo
Tabagismo
Álcool em excesso
Depressão, etc.

O tratamento se dá por meio da administração de medicamentos, mas o médico especialista deve ser procurado para um maior entendimento e administração exata do tratamento.

Dr. Luis Eduardo Almeida é médico urologista e integra o corpo clínico da Saúde Center Clínica de Tapejara. Informações pelo telefone 3344-3600.

Fonte:

Sociedade Brasileira de Urologia

 

Dr. LUIS EDUARDO ALMEIDA

CRM: 25078

RQE: 14047